"의무기록"이란 환자치료에 관한 의료인 및 의료기관 종사자가 치료의 경과 및 과정에 대하여 기술한 수술기록, 경과기록, 응급기록, 입·퇴원기록, 신체검사기록, 마취기록, 중환자실기록, 간호기록, 기타 의사의 지시에 의해 행해진 치료 관련 기록을 말합니다.
의료기록의 작성에는 특별한 양식이 정해져 있는 것은 아니고 진료기록부·조산기록부·간호기록부 등의 경우 기재사항이 법률로 정해져 있을 뿐입니다(출처: 의료법령 민원질의·회신사례집, 보건복지부).
※ 의무기록에 해당하는 환자에 관한 기록들
외래기록: 보통 외래에서 진료를 받을 때 기록하는 것으로 입원 기록과는 별도로 편철 됩니다.
입원기록: 입원기록은 간호사가 작성하는 기록과 의사가 작성하는 기록으로 나누어 집니다.
< 간호사가 작성하는 기록 >
① TPR 차트: 환자의 활력징후(V/S, vital sign)와 수분의 섭취량/배설량(input/output 또는 I/O) 등 활력징후, 생명과 관련된 중요한 신체검진결과로 체온(BT, body temperature), 혈압(BP,blood pressure), 맥박수(PR 또는 HR, Pulse rate 또는 heart rate), 호흡수(RR, respiratory rate)를 말합니다.
② 투약기록지: 환자에게 투여할 약물과 투여시각을 기재합니다.
③ 간호 기록지(nursing record): 간호사가 환자의 상태를 자세히 기재합니다.
④ 회복실 기록지(recovery room record): 주로 회복실 간호사가 작성하는데, 별도로 편철되는 경우가 많습니다.
< 의사가 작성하는 기록 >
① 응급실기록: 응급실에서의 기록(ER Note)입니다.
② 입원기록: 처음 입원 당시 환자 상태를 자세히 기재(Admission Note)합니다.
③ 경과기록: 환자의 경과를 기록(Progress Note)합니다.
④ 의사처치지시서(Order Sheet): 의사가 환자에게 투여할 약물을 지시하는 기록입니다.
⑤ 타과 의뢰서(Consultation record): 타과 의사에게 의견을 구하는 것으로 의뢰내용과 회신 내용이 기록됩니다.
⑥ 환자인수·인계기록: 주치의가 바뀌는 경우에 새 주치의에게 환자 상태를 설명하거나(Off duty note) 새로 환자를 맡으면서 환자에 대한 내용을 기재(On duty note)합니다.
⑦ 수술기록지(Operation record): 수술에 참가한 외과의사가 작성하는데 경과기록지와 함께 편철되는 경우가 많습니다.
⑧ 마취기록지(Anesthesia record): 마취과 의사가 기록합니다.
임상병리검사결과지/조직병리검사결과지: 임상병리검사결과에는 환자의 일반혈액검사, 일반화학검사, 혈액응고검사,전해질검사,동맥혈가스분석검사,소변검사, 혈액·소변·조직·객담 등의 배양검사에 대한 검사결과가 기록되어 있고, 조직병리검사결과지에는 체취된 조직에 대한 해부병리과의 소견이 기재되어 있습니다.
방사선검사결과지/심전도검사결과기록지: 방사선검사결과지에는 MRI, CT, 초음파, X-ray 등의 판독 결과가, 심전도검사결과지에는 심장에 대한 심전도(ECG)판독 결과가 기록되어 있습니다.
중환자실 기록(ICU record): 입원한 경우의 중환자실 기록은 일반 기록과 별도로 관리되는 경우가 많습니다.
퇴원기록(discharge record): 담당 의사가 입원한 환자의 진료 경과를 요약·정리 해 놓습니다.
< 출처: 의료소비자 상담매뉴얼, 의료사고시민연합 >
의무기록에 기재해야 하는 내용
의무기록 중 기재사항이 법률로 정해져 있는 것은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부입니다. 해당 기록의 기재사항은 다음과 같습니다(「의료법」 제22조 및「의료법 시행규칙」 제14조 ).
※ 의무기록 기재사항
< 진료기록부 >
① 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항
② 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)·가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있음
③ 진단결과 또는 진단명
④ 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상·상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당함)
⑤ 치료 내용(주사·투약·처치 등)
⑥ 진료 일시(日時)
< 조산기록부 >
① 조산을 받은 자의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항
② 생·사산별(生·死産別) 분만 횟수
③ 임신 후의 경과와 그에 대한 소견
④ 임신 중 의사에 의한 건강진단의 유무(결핵·성병에 관한 검사를 포함함)
⑤ 분만 장소 및 분만 연월일시분(年月日時分)
⑥ 분만의 경과 및 그 처치
⑦ 산아(産兒) 수와 그 성별 및 생·사의 구별
⑧ 산아와 태아부속물에 대한 소견
⑨ 산후의 의사의 건강진단의 필요성 유무
< 간호기록부 >
① 간호를 받는 사람의 성명
② 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항
③ 투약에 관한 사항
④ 섭취 및 배설물에 관한 사항
⑤ 처치와 간호에 관한 사항
⑥ 간호 일시(日時)
의무기록의 보존 기간
의무기록 중 보존 연한이 정해져 있는 것은 다음과 같습니다. 다만, 계속적인 진료를 위해 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있습니다(「의료법 시행규칙」 제15조제1항).
환자명부: 5 년
진료기록부: 10 년
처방전: 2 년
수술기록: 10 년
검사내용 및 검사소견기록: 5 년
방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서: 5 년
간호기록부: 5년
조산기록부: 5년
진단서 등의 부본(진단서·사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존): 3 년
※ 법으로 규정된 의무기록의 보존기간이 지나면 해당 의무기록을 파기하는 의료기관이 많습니다. 따라서 향후 의료분쟁이 예상되거나 예상할 수 있는 상황이라면 의무기록 사본을 요청하여 별도로 보관하고 있는 것이 좋습니다.
진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크에 원본대로 수록하여 보존할 수 있고, 이렇게 보존하는 경우, 필름 촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고, 서명 또는 날인하여야 합니다(「의료법 시행규칙」 제15조제2항 및 제3항).
진료기록부에 관한 질의응답
진료기록부에 관한 질의응답
Q ) 진료기록부 작성 방법이 정해져 있나요?
A ) 「의료법」은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재, 수정해서는 안 된다고(「의료법」제22조제3항) 하는 것 외에 진료기록부의 작성방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 않습니다. 따라서 의료인은 재량에 따라 문제중심의무기록 작성법, 단기의무기록 작성법 등 의료행위의 내용과 치료의 경과를 효과적이라고 판단하는 방법에 의해 작성할 수 있습니다(대법원 1998.1.23. 선고 97도2124 판결).
Q ) 진료기록부를 알기 쉬운 용어로 작성할 수 없나요?
A ) 「의료법 시행규칙」 제14조에 따르면 진료기록부·조산기록부·간호기록부는 해당사항을 한글과 한자로 적되, 질환명·검사명·약제명 등 의학용어는 외국어로 적을 수 있다고 규정하고 있습니다. 환자가 진료기록부에 기재된 내용을 알고 싶을 경우 해당 의료인에게 문의할 수 있습니다(출처: 보건복지부, 의료법령 민원질의·회신사례집).
Q ) 진료기록부는 어느 정도로 상세해야 하나요?
A ) 진료기록부를 작성하는 취지는 진료를 담당하는 의료인이 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 하고, 다른 의료관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자가 적정한 의료 제공을 받을 수 있도록 함에 있습니다. 또한 의료행위가 종료된 이후에는 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 이용할 수 있도록 해야 합니다. 따라서 진료기록부에는 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 적어야 하고, 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록하여야 합니다(대법원 1998.1.23. 선고 97도2124 판결).
환자는 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록(추가기재·수정된 경우 추가기재·수정된 기록 및 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함함)의 전부 또는 일부에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있습니다. 이 경우 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 정당한 사유가 없으면 이를 거부해서는 안됩니다(「의료법」 제21조제1항).
의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 해서는 안됩니다(「의료법」 제21조제2항).
그럼에도 불구하고 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 다음의 어느 하나에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 합니다. 다만, 의사·치과의사 또는 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는 환자가 아닌 다른 사람의 열람·복사신청을 거부할 수 있습니다(「의료법」 제21조제3항).
1. 환자의 배우자, 직계 존속·비속, 형제·자매(환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정함) 또는 배우자의 직계 존속이 환자 본인의 동의서와 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 「의료법 시행규칙」 제12조의3제1항에서 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우
2. 환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부하는 등 「의료법 시행규칙」 제12조의3제2항에서 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우
3. 환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없어 환자의 배우자, 직계 존속·비속, 형제·자매(환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정함) 또는 배우자의 직계 존속이 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 「의료법 시행규칙」 제12조의3제3항에서 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우
4. 「국민건강보험법」 제14조, 제47조, 제48조 및 제63조에 따라 급여비용 심사·지급·대상여부 확인·사후관리 및 요양급여의 적정성 평가·가감지급 등을 위하여 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 제공하는 경우
5. 「의료급여법」 제5조, 제11조, 제11조의3 및 제33조에 따라 의료급여 수급권자 확인, 급여비용의 심사·지급, 사후관리 등 의료급여 업무를 위하여 보장기관(시·군·구), 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 제공하는 경우
14의3. 「사립학교교직원 연금법」 제19조제4항제4호의2에 따라 사립학교교직원연금공단이 요양급여, 장해급여 및 재해유족급여의 지급심사와 관련하여 교직원 또는 교직원이었던 자를 진료한 의료기관에 해당 진료에 관한 사항의 열람 또는 사본 교부를 요청하는 경우
15. 「장애인복지법」 제32조제7항에 따라 「의료법 시행령」 제10조의3으로 정하는 공공기관의 장이 장애 정도에 관한 심사와 관련하여 장애인 등록을 신청한 사람 및 장애인으로 등록한 사람을 진료한 의료기관에 해당 진료에 관한 사항의 열람 또는 사본 교부를 요청하는 경우
16. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제18조의4 및 제29조에 따라 질병관리청장, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 감염병의 역학조사 및 예방접종에 관한 역학조사를 위하여 필요하다고 인정하여 의료기관의 장에게 감염병환자등의 진료기록 및 예방접종을 받은 사람의 예방접종 후 이상반응에 관한 진료기록의 제출을 요청하는 경우
환자본인이 의무기록 사본을 요청할 경우 미리 진료기록 사본 발급신청서를 작성하여 제출합니다. 신청서에는 사용목적이 명시되어야 하며, 의료인 또는 의료기관의 종사자가 신분증을 요구할 수 있으므로 이를 미리 준비합니다.
환자의 가족 또는 그 대리인이 의무기록 사본 발급을 요청할 경우 환자 본인이 직접 작성하고 날인한 위임장이 있어야 합니다. 다만, 환자가 사망하는 등 직접 작성·날인할 여건이 안되는 경우 환자의 가족이 이를 대신할 수 있습니다.
위임장에는 위임자와 피위임자의 인적사항 및 위임의 내용 등이 구체적으로 기재되어야 하고, 이를 객관적으로 입증할 수 있는 인감증명서가 필요합니다.
의사의 의학적 판단이 필요한 의무기록 사본 발급은 해당 진료과에 접수하고, 사본이 필요한 부분에 대한 결정을 받은 후에 발급받을 수 있습니다.
의무기록 사본 발급에 드는 비용은 환자가 부담합니다.
< 출처: 의료법령 민원질의·회신사례집, 보건복지부 >
의무기록 열람·복사 신청에 응하지 않은 의료인의 처벌
의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자가 정당한 사유 없이 환자 및 환자의 배우자 등 권한있는 사람의 의무기록 열람·복사 요청을 거부한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처해집니다(「의료법」 제90조).
환자 및 환자의 배우자 등 권한있는 사람의 의무기록 열람·복사 요청에 응하지 않은 의료인은 자격정지 15일에 처해집니다(「의료관계 행정처분 규칙」 별표 제2호 개별기준 가.11).
의무기록을 권한 없는 자에게 열람·복사해준 경우 의료인의 처벌
의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자가 환자 및 환자의 배우자 등 권한있는 사람이 아닌 다른 사람에게 의무기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 한 경우에는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「의료법」 제88조).
권한없는 사람에게 의무기록의 열람·복사 신청을 해준 의료인에 대한 처벌은 피해자의 고소가 필요한 친고죄에 해당합니다(「의료법」 제88조제1호).
※ 법령용어해설
"친고죄"란 검사의 공소를 위한 요건으로 피해자 기타 일정한 자의 고소를 필요로 하는 범죄를 말합니다. 친고죄가 인정되는 이유는 피해자의 의사에 반해 그 범죄를 기소하여 결과적으로 사회일반에 공표하는 것이 피해자에게 오히려 불이익이 되거나, 피해자의 의사를 무시해서까지 소추할 필요가 없는 범죄의 경우 친고죄로 구성됩니다.
의무기록 상 피해자에게 의학상 표준 치료가 이루어졌는지의 여부나 진료상의 과실 등을 확인하는 과정입니다. 의무기록을 작성하는 방법이나 그 내용은 의료인마다 특성을 가지고 있기 때문에 객관적인 시각으로 의무기록을 분석하는 것이 중요합니다.
통상적으로 법원을 통해 종합·대학병원의 감정의가 촉탁되며, 전공별로 의료학회의 추천을 받은 전공의들이 법원 감정의로 활동하게 됩니다. 환자 개별적으로 의무기록 분석 요청을 할 수도 있습니다.
법원에서는 하나의 의료분쟁에서 양 당사자가 서로 모순되거나 불명료한 의견을 내놓고 있다면 의무기록 감정서를 참고합니다. 만약, 같은 감정사안에 대해 감정인의 감정의견이 모순되거나 불명료한 의견이 있을 경우, 감정한 감정서를 보완하거나 감정한 사람을 증인으로 신문하는 등의 방법을 취하고 있습니다(대법원 1994.6.10. 선고 94다10955 판결).
"의무기록"이란? 
"의무기록"이란 무엇인가요?
"의무기록"이란 환자치료에 관한 의료인 및 의료기관 종사자가 치료의 경과 및 과정에 대하여 기술한 수술기록, 경과기록, 응급기록, 입·퇴원기록, 신체검사기록, 마취기록, 중환자실기록, 간호기록, 기타 의사의 지시에 의해 행해진 치료 관련 기록을 말합니다.
외래기록: 보통 외래에서 진료를 받을 때 기록하는 것으로 입원 기록과는 별도로 편철 됩니다.