※ (생명보험) 부활청약 시 계약 전 알릴 의무 위반한 경우 보험금 지급 여부

 ◎ 사실관계

 A씨는 B보험사와 암보험계약을 체결·유지하던 중 B형 간염 및 간기능 이상으로 75일간 투약치료 및 5차례 통원치료를 받게 되었다. 이후 A씨는 보험료를 납입하지 않아 동 보험계약이 해지되자 그 계약을 부활시켰다. 부활 청약 시 A씨는 B형 간염 및 간기능 이상으로 인한 치료사실을 B보험사에 알리지 않았다. 이듬해 A씨는 간경화로 입원하게 되어 B보험사에 관련 보험금을 청구하였다.

 ◎ 보험사 주장

 계약 부활 전 간염으로 인한 장기 투약치료 사실을 알리지 않았으므로 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하며, 간염과 간경화간에 인과관계가 있으므로 관련 보험금을 지급할 수 없다고 주장한다.

  ◎ 신청인 주장

 병원에서 치료받은 것은 보험료 미납으로 인해 계약이 해지되기 이전에 발생하였던 일인데 이를 부활 시 알리지 않았다고 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장한다.

  ◎ 분쟁조정위원회 결정

 약관 제20조에 의하면 부활되는 계약의 계약 전 알릴 의무는 동 약관 제15조의 보험계약자 또는 피보험자는 청약 시 청약서에서 질문한 사항에 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다는 규정을 준용하도록 되어 있다. 또한 부활청약서에는 청약일을 기준으로 과거 5년간의 피보험자의 병력을 알리도록 정하고 있다. 계약 실효전의 치료 사실은 알리지 않아도 된다는 규정이 없으며, 이는 부활청약 시 발생할 수 있는 역선택의 위험을 방지할 취지로 보인다. 따라서 보험계약 실효 전이라도 과거 5년 내에 발생한 치료 여부를 묻는 청약서 질문에 사실과 다르게 기재하고 자필 서명한 신청인은 고의·중과실이 있으므로 계약 전 알릴의무 위반에 따른 계약해지는 타당하다고 판단했다.

 약관상 계약 전 알릴의무 위반사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미친 경우 보험금을 지급하지 않으며, 의료경험 원칙상 B형 간염은 간경화를 일으키는 주요 요인이므로 보험금을 지급하지 않는 것은 타당하다고 결론을 내렸다.

<출처 : 금융감독원, 금융생활안내서(보험편), 2007>

Ο (질문) 부인이 남편을 피보험자로 하고 피보험자의 상해 및 질병을 보장하는 보험계약을 체결하여 유지하던 중 1년 후 남편이 보험계약 사실을 알고 보험계약의 취소를 요구할 때 보험회사가 보험료를 반환해야 할 책임이 있나요?

Ο (답변) 1. 부인이 남편의 생명을 보험사고로 하는 보험계약을 타인의 생명 보험계약이라고 합니다. 이는 「상법」 제731조에 의거 계약 당시부터 타인의 서면동의를 보험계약의 효력발생요건으로 하고 있어 타인의 서면동의가 없다면 절대적 무효사유가 됩니다.

2. 타인의 생명 보험이 아닌 질병이나 상해만 보장하고 보험수익자를 남편으로 하는 경우, 이를 타인을 위한 보험이라고 합니다. 즉 「상법」 제639조에 의거 타인의 위임(타인을 보험수익자로 한다는 내용에 대한 동의대리권의 위임으로 해석) 없이 보험계약을 체결할 수 있습니다. 이는 보험수익자인 남편에게 의무는 지우지 않고 권리만 제공하는 것으로 남편에게 불이익을 제공하지 않기 때문입니다.

3. 따라서 피보험자(손해보험에서의 타인) 또는 보험수익자(생명보험에서의 타인)가 보험계약 체결사실을 몰랐음을 이유로 보험계약자, 피보험자 및 보험수익자가 보험계약을 취소할 수 없어 보험회사가 보험료 반환요구를 거절한다고 해서 부당하다고 보기 어렵습니다.

<출처 : 한국소비자원, 사례안내, 자주 묻는 질문>