राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा लाभहरूको निषेधाज्ञा
उद्देश्य वा गम्भीर लापरवाहीद्वारा बीमा लाभको निषेधाज्ञा, आदि- बीमा लाभहरू प्राप्त गर्न योग्य व्यक्ति निम्नमध्ये कुनै पनि अवस्थाहरूमा परेमा, NHIS ले बीमा लाभ प्रदान गर्नेछैन (राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 53 ①):
· उद्देश्यले वा गम्भीर लापरवाहीले अपराधिक सञ्चालन गरेको वा उद्देश्यले दुर्घटना निम्ताएमा;
· उहाँले उद्देश्यले वा गम्भीर लापरवाहीले NHIS वा स्वास्थ्य स्याहार- सम्बन्धित निर्देशनहरू वा स्वास्थ्य स्याहार संस्थाको स्वास्थ्य स्याहार-सम्बन्धित निर्देशनहरू पालना गर्न असफल भएमा;
· उहाँले राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 55 मा निर्दिष्ट गरिएका कागजातहरू वा अन्य वस्तुहरू पेश गर्न अस्वीकार गरेमा वा उद्देश्यले वा गम्भीर लापरवाहीले प्रश्नहरू वा चिकित्सकीय परिक्षणहरूबाट बच्न खोजेमा;
· उहाँले रोग, चोटपटक, वा उहाँको व्यवसाय वा कार्यको समयसँग सम्बन्धित विपत्तिअन्तर्गतको अन्य स्थितिहरूमा बीमा लाभ वा क्षतिपूर्ति प्राप्त गर्नुभएको छ भने;
- बीमा लाभको लागि योग्य व्यक्तिले राज्य वा स्थानीय सरकारद्वारा स्वास्थ्य स्याहार लाभहरू वा अन्य स्थितिहरूको प्रावधान अनुरूप स्वास्थ्य स्याहार लाभको मूल्य बराबरको लागत प्राप्त गरेको भएमा, NHIS ले सो रकमको सिमासम्मको बीमा लाभ प्रदान गर्नेछैन (राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 53 ②)।
विलम्बित बीमा योगदानहरूको कारणले बीमा लाभमा निषेधाज्ञा- कम्तिमा 1 महिनासम्म बीमित कर्मचारी मासिक पारिश्रमिकको आधारमा रहेको बीमा योगदान भुक्तान गर्न असमर्थ हुनुभयो भने, NHIS ले बीमित व्यक्ति वा उहाँको आश्रित व्यक्तिहरूलाई बीमा लाभहरू प्रदान नगर्न सक्छ (श्रीमान् श्रीमती र वंशाणुगत पूर्वजहरू र सन्ततिहरूलाई सन्दर्भित गर्दै। यसपश्चात सोहि लागू हुनेछ) ढिला भएको बीमा यपगदानहरू पूर्णरूपमा भुक्तानी नगरेसम्म: मासिक बीमा योगदान भुक्तान गर्न असफल भएको संख्या 6 भन्दा तल छ भने (बिमित वा उसका/उनका आश्रित राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको प्रवर्तन व्यवस्थाको ध्रारा 26 मा उल्लिखित दायरा मुनि पर्दछन् असफल संख्या गणना गर्दा भुक्तानी गरिसकिएका विलम्बित बीमा योगदानहरू वर्जित गरिनेछ), बीमा लाभहरू भुक्तानी गर्ने विल्बको अवधिको बावजुद (राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 53 ③ (1) र धारा 69 ④ (2); र राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको प्रवर्तन व्यवस्थाको धारा 26)।
- बीमित कर्मचारीको मासिक पारिश्रमिकमा आधारित रहेर बीमा लाभहरू भुक्तानी गर्नुपर्ने रोजगारदाताले बीमा योगदानहरू भुक्तानी गर्न विलम्ब गर्नुहुन्छ भने, यदि सो विलम्ब बीमित कर्मचारी आफैमा आरोपित छ भने, NHIS ले सम्बन्धित बीमित कर्मचारी वा उहाँका आश्रित व्यक्तिहरूलाई बीमा लाभ प्रदान नगर्न सक्छ (राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 53 ④)।
- माथिको नियममा जेसुकै उल्लेख भएको भए पनि, NHISबाट स्वीकृतबीमा योगदानहरू 1 पटक वा बढी भुक्तानी गरिएमा, बीमा लाभहरूप्रदान गर्न सकिनेछ । किस्ता भुक्तानीको स्वीकृति प्राप्त गरेको व्यक्तिले पाँच पटकवा सोभन्दा बढी (यदि राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 53① बमोजिम स्वीकृत किस्ता भुक्तानीको संख्या पाँचभन्दा कम भएमा, त्यस्तो किस्ता भुक्तानीको संख्यालाईध्यान दिँदा) भुक्तानी नगरेमा लाभहरू निलम्बन गर्न सकिनेछ । (राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनकोधारा 53 ⑤)।
- कुनै पनि बीमा लाभहरू प्रदान नगरिने अवधिमा प्राप्त गरिएका लाभहरू (यसपश्चात “लाभ निलम्बन अवधि” भनेर सन्दर्भित) निम्न अवस्थाहरूमा मात्र बीमा लाभहरूको रूपमा चिनिनेछ (राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा ऐनको धारा 53 ⑥):
· NHIS ले बीमा निलम्बन अवधिमा बीमा लाभहरू प्राप्त भएको भनी सूचना जारी गरेको मितिदेखि 2 महिनाको अन्तरालमा बक्यौतामा भएका बीमा योगदानहरू भुक्तानीको महिनाको देय मितिसम्ममा पूर्णरूपमा भुक्तानी गरिन्छ;
· स्वीकृत गरिएको किस्ताबन्दी भुक्तानी गरिएको बीमा योगदान देय मिति भित्रसम्म कम्तीमा 1 पटक भुक्तानी गरिएको छ र जसमा NHIS ले सेवा प्रदान गरेको मितिबाट 2 महिना बितिसकेको छ भने उक्त बीमा लाभको भुक्तानी लाभ निलम्बन अवधिसँग सम्बन्धित अवधिमा भुक्तानी गरिन्छ (यद्यपि, किस्ता भुक्तानी गर्न स्वीकृति लिएका कसैले स्वीकृत गरिएको बीमा लाभहरू कुनै खास न्यायसंगत कारण बिना कम्तीमा 5 पटकसम्म भुक्तानी गर्न असफल भएमा, उसको/उनको बीमा लाभहरूको योग्यतालाई अस्वीकार गरिन्छ)।