国民健康保険給付の制限
故意または重過失などによる保険給付の制限- 国民健康保険公団(以下「公団」という)は、保険給付を受けられる人が以下のいずれかに該当する場合、保険給付を行いません(「国民健康保険法」第53条第1項)。
・ 故意もしくは重大な過失による犯罪行為にその原因があり、または故意に事故を起こした場合
・ 故意または重大な過失により、公団や療養機関の療養に関する指示に従わない場合
・ 故意または重大な過失により、「国民健康保険法」第55条による文書その他物件の提出を拒否し、または質問もしくは診断を忌避した場合
・ 業務または公務により生じた病気・怪我・災害について他の法令による保険給付、報償または補償を受けることになる場合
- 公団は、保険給付を受けられる人が他の法令により国や地方自治体から保険給付に相当する給付を受け、または保険給付に相当する費用を受給する場合、その範囲で保険給付を行いません(「国民健康保険法」第53条第2項)。
保険料の滞納による保険給付の制限- 公団は、職場加入者が1ヶ月以上所得月額保険料を滞納した場合、その滞納した保険料を完納するまで、その職場加入者及び被扶養者(配偶者及び直系尊卑属などをいう。以下同様)に対して保険給付を行わないことがあります。ただし、保険料の滞納期間に関係なく、月別保険料の総滞納回数(すでに納付された滞納保険料は総滞納回数から除外し、保険料の滞納期間は考慮しない)が6回未満または職場加入者及び被扶養者の所得・財産等が「国民健康保険法施行令」第26条で定める基準に満たない場合、保険給付は制限されません(「国民健康保険法」第53条第3項第1号、第69条第4項第2号及び「国民健康保険法施行令」第26条)。
- 公団は、納付義務を負う使用者が職場加入者の報酬月額保険料を滞納したとき、その滞納について職場加入者本人に帰責事由がある場合に限り、職場加入者及びその被扶養者に対する保険給付を行わないことがあります(「国民健康保険法」第53条第4項)。
- 上記規定にかかわらず、公団から滞納保険料の分割納付について承認を受け、その承認された保険料を1回以上支払った場合は、保険給付を行うことができます。ただし、分割納付の承認を受けた人が正当な事由なく5回(「国民健康保険法」第53条第1項により承認を受けた分割納付の回数が5回未満の場合には、その分割納付の回数をいう)以上その承認された保険料を支払わない場合は、保険給付を行わないことがあります(「国民健康保険法」第53条第5項)。
- 保険給付が行われない期間(以下「給付制限期間」という)に受けた保険給付は、以下のいずれかに該当する場合に限り保険給付として認められます(「国民健康保険法」第53条第6項)。
・ 加入者が公団から給付制限期間に保険給付を受けた事実がある旨の通知を受けた日から2ヶ月を経過した日の属する月の納付期限内に滞納された保険料を完納した場合
・ 加入者が公団から給付制限期間に保険給付を受けた事実がある旨の通知を受けた日から2ヶ月を経過した日の属する月の納付期限内に分割納付の承認を受けた滞納保険料を1回以上支払った場合(ただし、滞納保険料の分割納付について承認を受けた人が正当な事由なく5回以上その承認された保険料を支払わない場合を除く)