Hạn chế trợ cấp bảo hiểm sức khỏe quốc dân
Hạn chế trợ cấp bảo hiểm do cố ý hoặc lơ là- Tổng công ty Bảo hiểm sức khỏe quốc dân (sau đây gọi là “tổng công ty bảo hiểm”) không chi trả trợ cấp bảo hiểm khi người được nhận trợ cấp bảo hiểm thuộc một trong các đối tượng sau (Khoản 1 Điều 53, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân).
· Trường hợp tai nạn phát sinh do cố ý hoặc có nguyên nhân xuất phát từ hành vi phạm tội do cố ý hay sai sót nghiêm trọng
· Trường hợp cố ý hay do sai sót nghiêm trọng mà không làm theo chỉ thị của tổng công ty hay cơ quan điều dưỡng
· Trường hợp cố ý hay do sai sót nghiêm trọng mà từ chối nộp các giấy tờ hay đồ vật khác hoặc trốn tránh câu hỏi, chẩn đoán bệnh theo Điều 55, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân
· Trường hợp đã được bồi thường hoặc nhận trợ cấp bảo hiểm theo bộ luật khác do bị bệnh, bị thương, tai nạn phát sinh khi làm việc hay công vụ
- Trường hợp người được nhận trợ cấp bảo hiểm đã được nhận trợ cấp hoặc chi phí tương đương với trợ cấp bảo hiểm từ nhà nước hoặc chính quyền tự trị địa phương theo bộ luật khác, tổng công ty bảo hiểm sẽ không chi trả trợ cấp bảo hiểm trong mức giới hạn này (Khoản 2 Điều 53, Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân).
Hạn chế trợ cấp bảo hiểm do nộp phí bảo hiểm chậm trễ1. Trường hợp người tham gia bảo hiểm khu vực đóng phí bảo hiểm của đơn vị hộ gia đình chậm trễ từ 1 tháng trở lên, tổng công ty bảo hiểm có thể không chi trả trợ cấp bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm khu vực này cho đến khi đóng đủ tất cả phí bảo hiểm chậm trễ. Tuy nhiên, trường hợp tổng số lần đóng phí bảo hiểm chậm trễ (phí bảo hiểm nộp trễ đã đóng không bị tính trong tổng số lần nộp trễ, thời hạn đóng phí bảo hiểm trễ không bị tính) dưới 6 lần hoặc thu nhập, tài sản của người tham gia bảo hiểm khu vực thấp hơn mức tiêu chuẩn do Pháp lệnh Tổng thống quy định thì không bị hạn chế trong chi trả trợ cấp bảo hiểm (Khoản 3 Điều 53, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân và Điều 26, Nghị định về Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân).
2. Bất kể quy định trên, trường hợp tổng công ty bảo hiểm cho phép đóng trả góp phí bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm đã nộp phí bảo hiểm được cho phép từ 1 lần trở lên cũng có thể được nhận trợ cấp bảo hiểm. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm được phép trả góp nhưng không có lý do chính đáng và không đóng phí bảo hiểm được cho phép này từ 5 lần trở lên (là số lần trả góp tương ứng với trường hợp số lần trả góp được cho phép theo Khoản 1 Điều 53, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân là dưới 5 lần), thì không được nhận trợ cấp bảo hiểm (Khoản 5 Điều 53, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân).
3. Trợ cấp bảo hiểm được nhận trong thời gian không được nhận trợ cấp bảo hiểm (sau đây gọi là “thời gian hạn chế trợ cấp”) được công nhận là trợ cấp bảo hiểm chỉ với trường hợp thuộc một trong các nội dung sau (Khoản 6 Điều 53, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân).
· Trường hợp người tham gia bảo hiểm đã đóng đủ tất cả phí bảo hiểm nộp trễ trong thời hạn nộp tiền của tháng có ngày đã quá 2 tháng kể từ ngày tổng công ty bảo hiểm gửi thông báo rằng người tham gia bảo hiểm đã nhận được trợ cấp bảo hiểm trong thời gian hạn chế trợ cấp đến người tham gia bảo hiểm.
· Trường hợp người tham gia bảo hiểm nộp trễ phí bảo hiểm được phép trả góp từ 1 lần trở lên trong thời hạn nộp tiền của tháng có ngày đã quá 2 tháng kể từ ngày tổng công ty bảo hiểm gửi thông báo rằng người tham gia bảo hiểm đã nhận được trợ cấp bảo hiểm trong thời gian hạn chế trợ cấp đến người tham gia bảo hiểm (Tuy nhiên, ngoại trừ trường hợp người được phép trả góp phí bảo hiểm nộp trễ nhưng vẫn không đóng phí bảo hiểm đã được cho phép này từ 5 lần trở lên mà không có lý do chính đáng).
※ Trường hợp người tham gia bảo hiểm khu vực là người Hàn cư trú ở nước ngoài và người nước ngoài [người có tư cách Định cư (F-5) hoặc Kết hôn nhập cư (F-6)] nộp phí bảo hiểm chậm trễ, tổng công ty bảo hiểm sẽ không chi trả trợ cấp bảo hiểm từ ngày nộp trễ (tức ngày 1 của tháng tiếp theo trong kỳ hạn phải nộp tiền đến ngày 25 của tháng ngay trước đó) cho đến khi đóng đủ hoàn toàn phí bảo hiểm nộp trễ. Trường hợp này không áp dụng cho điều kiện của mục 1., mục 2. và 3. trên (Khoản 10 Điều 109, Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân và Điều 9, Tiêu chuẩn áp dụng bảo hiểm sức khỏe đối với người Hàn cư trú ở nước ngoài và người nước ngoài lưu trú dài hạn).