Hạn chế chi trả bảo hiểm sức khỏe quốc dân
Hạn chế chi trả bảo hiểm do cố ý hoặc do lơ là- Cơ quan bảo hiểm sức khỏe quốc dân (dưới đây gọi là "Cơ quan bảo hiểm") không chi trả bảo hiểm nếu người có thể được hưởng trợ cấp bảo hiểm thuộc vào một trong các mục sau (Khoản 1 Điều 53 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
· Trường hợp nguyên nhân sự cố là hành vi phạm tội do sai sót nghiêm trọng hoặc cố ý gây ra sự cố
· Trường hợp cố ý hoặc sai sót nghiêm trọng, không tuân theo chỉ thị về điều trị của Cơ quan bảo hiểm hoặc cơ quan điều trị
· Trường hợp cố ý hoặc sai sót nghiêm trọng, từ chối nộp các văn bản, tài liệu theo Điều 55 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」, tránh né câu hỏi hoặc chẩn đoán
· Trường hợp đã được nhận chi trả bảo hiểm hoặc được bồi thường, đền bù theo quy định pháp luật khác đối với các bệnh, thương tật, thiệt hại xảy ra do nghiệp vụ hoặc công việc
- Cơ quan bảo hiểm không chi trả bảo hiểm với những người có thể được hưởng trợ cấp bảo hiểm nhưng được nhận chi trả tương đương với tiền bảo hiểm từ nhà nước hoặc chính quyền địa phương theo quy định pháp luật khác, hoặc được chi trả chi phí tương tự với trợ cấp bảo hiểm (Khoản 2 Điều 53 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
Hạn chế chi trả bảo hiểm do nộp chậm phí bảo hiểm- Trường hợp người tham gia bảo hiểm tại nơi làm việc chậm nộp trên 1 tháng phí bảo hiểm trích trên thu nhập tháng, Cơ quan bảo hiểm có thể không chi trả bảo hiểm với người đó và người phụ thuộc (vợ chồng hoặc người có quan hệ huyết thống trực hệ như ông bà, cha mẹ, con cháu. Tương tự ở dưới). Tuy nhiên, nếu tổng số lần nộp chậm phí bảo hiểm hàng tháng (không bao gồm phí bảo hiểm nộp chậm đã nộp trong tổng số lần nộp chậm và không xem xét đến thời gian chậm nộp phí bảo hiểm) dưới 6 lần hoặc nếu tài sản/thu nhập của người tham gia bảo hiểm tại nơi làm việc và người phụ thuộc ở dưới mức tiêu chuẩn được quy định tại Điều 26 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」 thì sẽ không bị hạn chế chi trả bảo hiểm (Điểm 1 Khoản 3 Điều 53, Điểm 2 Khoản 4 Điều 69 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」 và Điều 26 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
- Trong trường hợp chủ sử dụng lao động có nghĩa vụ nộp tiền bảo hiểm nộp chậm phí bảo hiểm hàng tháng của người tham gia bảo hiểm tại nơi làm việc, nếu trách nhiệm thuộc về bản thân người tham gia bảo hiểm tại nơi làm việc thì Cơ quan bảo hiểm có thể không chi trả bảo hiểm cho người đó và người phụ thuộc (Khoản 4 Điều 53 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân).
- Ngoài quy định ở trên, nếu được Cơ quan bảo hiểm phê chuẩn nộp trả góp phí bảo hiểm nộp chậm và đã nộp trên 1 lần phí bảo hiểm được phê chuẩn đó thì vẫn có thể được hưởng chi trả bảo hiểm. Tuy nhiên, người được phê chuẩn nộp trả góp nếu không nộp phí bảo hiểm được phê chuẩn đó trên 5 lần (Trong trường hợp số lần nộp trả góp được chấp thuận theo Khoản 1 Điều 53 「Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân」 là dưới 5 lần thì là số lần nộp tương ứng theo đó) mà không có lý do chính đáng thì có thể không được hưởng chi trả bảo hiểm (Khoản 5 Điều 53 「Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
- Trợ cấp bảo hiểm được nhận trong thời gian không chi trả bảo hiểm (dưới đây gọi là “thời gian hạn chế chi trả") chỉ được công nhận là trợ cấp bảo hiểm nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây (Khoản 6 Điều 53 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
· Trường hợp nộp hết phí bảo hiểm nộp chậm trong thời hạn nộp của tháng có ngày quá 2 tháng kể từ khi Cơ quan bảo hiểm thông báo với người tham gia bảo hiểm về việc hưởng chi trả bảo hiểm trong thời gian hạn chế chi trả
· Trường hợp nộp trên 1 lần phí bảo hiểm nộp chậm được phê chuẩn nộp trả góp trong thời hạn nộp của tháng có ngày quá 2 tháng kể từ khi Cơ quan bảo hiểm thông báo với người tham gia bảo hiểm về việc hưởng chi trả bảo hiểm trong thời gian hạn chế chi trả (tuy nhiên, loại trừ trường hợp người được phê chuẩn trả góp phí bảo hiểm nộp chậm không nộp phí bảo hiểm được phê chuẩn đó từ 5 lần trở lên mà không có lý do chính đáng)