Khoản tiền bản thân người tham gia bảo hiểm phải chi trả một phần
Ví dụ về tỷ lệ chi trả của bản thân người tham gia bảo hiểm- Trường hợp nhập viện và khám chữa bệnh
· Bản thân tự chi trả phần hơn 50% của tiền ăn [bao gồm mức tiền cộng thêm tương ứng với mức chi phí phải chi cho yếu tố bổ sung ảnh hưởng đến chất lượng và dịch vụ bữa ăn của bệnh nhân nhập viện (dưới đây gọi là "mức cộng thêm cho bữa ăn")] trong thời gian nhập viện của 20% tổng chi phí lương điều dưỡng (ngoại trừ mức cộng thêm của chữa trị nha khoa của người khuyết tật và bữa ăn mà Bộ trưởng Bộ Y tế và Phúc lợi quy định) (Khoản 1 Điều 44 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」, Khoản 1 Điều 19 và Mục a 1, Điểm 1 Phụ lục 2 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
· Tuy nhiên, ở bệnh viện tổng hợp chuyên khoa, trong trường hợp sử dụng phòng bệnh thường có 2 giường, 3 giường, 4 giường và phòng bệnh có 2 giường, 3 giường, 4 giường của khoa thần kinh trong số phòng bệnh được khai báo theo Điều 43 「Luật Bảo hiểm sức khỏe quốc dân」, thì giới hạn phí nhập viện tương ứng là 50%, 40% và 30% cho từng loại phòng, còn ở bệnh viện đa khoa, bệnh viện y học cổ truyền, viện dưỡng lão (giới hạn trong cơ sở điều trị và phục hồi theo Điểm 4 Khoản 1 Điều 58 「Luật phúc lợi cho người khuyết tật)」), bệnh viện tâm thần, trong trường hợp sử dụng phòng bệnh thường có 2 giường, 3 giường và phòng bệnh 2 giường, 3 giường của khoa thần kinh trong số phòng bệnh đã khai báo đủ điều kiện theo Điều 3-2「Luật Y tế」, thì giới hạn phí nhập viện tương ứng từng loại phòng là 40%, 30%; còn nếu nhập viện cách ly theo chỉ định của Bộ trưởng Bộ Y tế và Phúc lợi thì phí nhập viện tương ứng sẽ là 10%. (Khoản 1 Điều 44 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」, Khoản 1 Điều 19 và Mục a 1, Điểm 1 Phụ lục 2 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
- Trường hợp phù hợp với việc khám chữa bệnh ngoại trú hoặc tại các cơ sở điều dưỡng
· Trường hợp thuộc nhóm bệnh nhân được Bộ trưởng Y tế và Phúc lợi quy định và công bố là bệnh nhân phù hợp nhận chi phí khám chữa bệnh ngoại trú hoặc chi phí tại các cơ sở điều dưỡng hơn là nhập viện điều trị trong số những người nhập viện và khám chữa bệnh tại bệnh viện điều dưỡng theo 「Luật y tế」 thì bản thân người tham gia bảo hiểm phải chi trả 40 phần 100 tổng chi phí trợ cấp điều dưỡng cộng thêm với 50 phần 100 tiền ăn trong thời gian nhập viện (Khoản 1 Điều 44 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」, Khoản 1 Điều 19 Mục a 2) Điểm 1 Phụ lục 2 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
- Trường hợp điều chế thuốc theo đơn
· Trường hợp mua y dược phẩm theo đơn thuốc của bác sỹ phụ trách khám chữa bệnh hoặc bác sỹ nha khoa thì bản thân tự chi trả 30% tổng chi phí điều trị y tế (Khoản 1 Điều 44 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」; Mục C1 Điểm 1 Phụ lục 2 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
√ Lúc này, nếu người tham gia bảo hiểm từ 65 tuổi trở lên hoặc người phụ thuộc (vợ / chồng, người thân trực hệ...) mua y dược phẩm theo đơn thì số tiền người tham gia bảo hiểm tự chi trả như sau (Mục C1 Điểm 1 Phụ lục 2 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」; Điều 13 và Điểm 1 Phụ lục 4 「Quy tắc thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
①Trường hợp tổng chi phí trợ cấp điều dưỡng không vượt quá 10.000 won: 1.000 won
②Trường hợp tổng chi phí trợ cấp điều dưỡng vượt quá 10.000 won nhưng không vượt quá 12. 000 won: Tổng chi phí trợ cấp điều dưỡng X 20%
※ Nội dung chi tiết về chi phí bản thân tự chi trả một phần có thể tham khảo tại Phụ lục 2 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」và 「Tiêu chuẩn về trường hợp đặc biệt trong cách tính khoản tiền bản thân người tham gia bảo hiểm phải chi trả một phần」.
Hỏi. Trạng thái cơ thể không được khỏe nên tôi đã đi khám ở bệnh viện gần nhà và được nghe ý kiến của bác sỹ là hãy đi khám chẩn đoán chính xác tại Bệnh viện đa khoa cấp cao. Vậy bệnh viện đa khoa cấp cao là bệnh viện như thế nào?
Đáp. Bệnh viện đa khoa cấp cao là bệnh viện đa khoa chuyên thực hiện các hoạt động y tế có độ khó cao đối với các bệnh nặng trong số những bệnh viên đa khoa có đầy đủ một số điều kiện nhất định.
Bệnh viện đa khoa cấp cao phải đáp ứng đủ các điều kiện như có trên 20 khoa khám chữa bệnh được quy định tại 「Quy tắc về chỉ định và đánh giá bệnh viện đa khoa cấp cao」, có các bác sỹ chuyên môn thuộc biên chế của từng khoa đó và có đầy đủ nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị theo quy định tại 「Luật y tế」 (Khoản 1 Điều 3.4 「Luật y tế」).
Phương thức nộp tiền- Khoản tiền mà bản thân người tham gia bảo hiểm phải chi trả một phần phải được người nhận trợ cấp điều dưỡng nộp cho cơ quan điều dưỡng theo yêu cầu của cơ quan này (Đoạn trước Khoản 2 Điều 19 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).
※ Hệ thống chi trả theo nhóm liên quan đến chẩn đoán là gì?
Hệ thống chi trả theo nhóm liên quan đến chẩn đoán (DRG: Diagnosis Related Group Payment System) là phương thức chi trả chi phí y tế trong đó nhóm các bệnh nhân nhập viện có quá trình điều trị giống nhau lại và định ra một mức giá cho toàn bộ hoạt động điều trị của loạt bệnh nhân đó. Theo phương thức này thì chỉ cần chi trả một khoản chi phí khám chữa bệnh đã được định sẵn, tùy vào việc nhập viện nhằm mục đích khám chữa bệnh gì, không tính đến loại hình và số lượng dịch vụ y tế.
Hệ thống chi trả theo nhóm liên quan đến chẩn đoán chỉ được áp dụng cho các trường hợp nhập viện khám chữa bệnh như phẫu thuật thủy tinh thể (phẫu thuật bệnh đục thủy tinh thể), phẫu thuật amiđan và bệnh sùi vòm họng, phẫu thuật hậu môn và vùng xung quanh hậu môn (phẫu thuật bệnh trĩ), phẫu thuật thoát vị bẹn và vùng đùi (ngoại trừ trẻ sơ sinh), phẫu thuật cắt ruột thừa (phẫu thuật viêm ruột thừa), phẫu thuật tử cung và phần phụ (ngoại trừ khối u ác tính), sinh mổ.
< Cơ quan bảo hiểm sức khỏe quốc dân - Trung tâm chính sách - Hệ thống chi trả theo nhóm điều trị đối với trợ cấp bảo hiểm>
Chi trả số tiền vượt quá của Cơ quan bảo hiểm sức khỏe- Trường hợp tổng số tiền mà bản thân người tham gia bảo hiểm chi trả một phần hàng năm vượt quá mức tiền tối đa mà bản thân phải chi trả theo Phụ lục 3 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」) thì Cơ quan bảo hiểm sức khỏe quốc dân sẽ chi trả số tiền vượt quá đó (Khoản 2 Điều 44 「Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」 và Khoản 4 Điều 19 「Thông tư thi hành Luật bảo hiểm sức khỏe quốc dân」).