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国民健康保险(职工投保人)
民健康保的限制
因故意或重大过失等原因而限制保险津贴
- 有权领取保险津贴者如有下列情形之一,国民健康保险公团(以下简称“公团”)则不发放保险津贴。(《国民健康保险法》第53条第1项)
· 原因在于故意或重大过失所致的犯罪行为,或出于故意造成事故的;
· 出于故意或重大过失,未遵守公团或疗养机构对疗养的要求或指示的;
· 出于故意或重大过失,拒绝提交《国民健康保险法》第55条所规定之文件及其他物品,或回避有关质疑或诊断的;
· 以因业务或公务原因所致的疾病、受伤、灾害等为由,依据其他法令领取保险津贴或回报(奖励)或赔偿(补偿)的;
- 有权领取保险津贴者依据其他法令从国家或地方自治团体领取相当于保险津贴的津贴或费用的,公团则不在限额范围内发放保险津贴。(《国民健康保险法》第53条第2项 )
因滞纳保险费而现实保险津贴
- 职工投保人逾期1个月以上未缴纳月所得额保险费的,公团则有权不给相关职工投保人及被抚养人(配偶及直系尊亲属·直系卑亲属等,下同)发放保险津贴直至缴清保险费为止。但无论保险费滞纳期如何,月保险费滞纳总次数(已缴付的滞纳保险费除外,不考虑保险费的滞纳期限)不到6次或职工投保人和被抚养人的所得·财产等未达到《国民健康保险法施行令》第26条规定的标准时,则不限制保险津贴。(《国民健康保险法》第53条第3项 第1项、第69条第4项 第2项及《国民健康保险法施行令》第26条)
- 有义务缴纳保险费的雇佣人因可归责于职工投保人的原因而逾期未缴纳职工投保人的月报酬额保险费的,公团则有权不给职工投保人及被抚养人发放保险津贴。(《国民健康保险法》第53条第4项 )
- 尽管有上述规定,但其对分期缴纳滞纳保险费获公团批准后缴付1次以上时,则可发放保险津贴。但对分期缴纳获得批准者无正当理由未缴纳其(已获准的)保险费5次(依据《国民健康保险法》第53条第1项获准的分期缴纳次数不足5次时指相应的分期缴纳次数)以上时,公团有权不发放保险津贴。(《国民健康保险法》第53条第5项)
- 在不发放保险津贴的期间(以下称“津贴限制期间”)所领取的保险津贴,仅有下列情形之一方视为保险津贴。(《国民健康保险法》第53条第6项 )
· 公团向投保人通知其在津贴限制期间领取保险津贴的事实,投保人在自收到其通知之日起算满2个月之日所属月份的缴纳期限内缴清滞纳保险费的;
· 公团向投保人通知其在津贴限制期间领取保险津贴的事实,投保人在自收到其通知之日起算满2个月之日所属月份的缴纳期限内,缴付(已对分期缴纳获得批准的)滞纳保险费1次以上的(但对于滞纳保险费的分期缴纳获得批准者无正当理由未缴纳其已获准的保险费五次以上的除外)