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의무기록의 작성방법

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질문
의료사고가 발생해 의무기록의 사본을 요구했습니다. 그런데 의무기록이 그다지 자세하게 기재되어 있지 않은 것 같습니다. 진료기록부의 작성방법이 별도로 있나요? 또한 얼마나 자세하게 기재되나요?
답변
진료기록부의 특별한 작성방법은 없으나, 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록되어 있어야 합니다.
◇ 진료기록부의 작성방법
☞ 「의료법」에서는 진료기록부의 작성방법에 관해 구체적인 규정을 두고 있지 않습니다. 따라서 의료인은 재량에 따라 문제중심 의무기록 작성법, 단기의무기록 작성법 등 의료행위의 내용과 치료의 경과를 효과적이라고 판단하는 방법에 의해 작성할 수 있습니다(대법원 1998.1.23. 선고 97도2124 판결).
☞ 진료기록부·조산기록부·간호기록부는 해당 사항을 한글과 한자로 적되, 질환명·검사명·약제명 등 의학용어는 외국어로 적을 수 있습니다. 환자가 진료기록부에 기재된 내용을 알고 싶을 경우 해당 의료인에게 문의할 수 있습니다.
☞ 진료기록부는 의료행위가 종료된 이후 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 이용할 수 있도록 해야 합니다. 따라서 진료기록부에는 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 적어야 하고, 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록해야 합니다(대법원 1998.1.23. 선고 97도2124 판결).

※ 관련 생활법령
※ 관련 법령
  • 「의료법 시행규칙」제14조
  • 「의료법」제22조

※ 관련정보
  • [대법원판례]대법원 1998.1.23. 선고 97도2124 판결

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