다만, 요양급여의 범위나 비용 중 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 근로자 보호를 위해 적당하지 않다고 인정되거나 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 없는 경우 등에는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」(고용노동부 고시 제2022-87호, 2022. 12. 30. 발령 2023. 1. 1. 시행)에서 정하는 기준에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 단서).
다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여가 지급되지 않습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제5조).
업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조 및 제3조제1항에서 정하지 않은 요양급여
상급병실 사용료. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 상급병실 사용료는 요양급여의 범위에서 제외되지 않습니다.
√ 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 인정하지 않음)
√ 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우